Budget ur balans

Budget ur balans – en granskning av äldreomsorgens ekonomi och arbetsmiljö
© Åsa Plesner och Arena Idé, Stockholm, mars 2020

Innehållsförteckning

Inledning
Nyckelbegrepp
Förr, nu och framöver: äldreomsorgen i Sverige
Första vågen: kvarboendeprincipen och hemmafruarna
Andra vågen: Ädelreformen och stigande arbetsbelastning
Nuläget
Välfärdens framtida finansiering
Sammanfattning
Syfte
Äldreomsorgens ekonomiska förutsättningar 2020
Hur stort är sparbehovet?
Modell 1: Ramförändring (2020 års budget jämförd med 2019)
Modell 2: Nämndernas underskott
Modell 3: Ramförändring, äldreomsorgens andel av nämndens underskott
Är vårt urval representativt?
Hur långt räcker extramiljarderna?
Sammanfattning
Konsekvenser av sparkrav
Texter från kommunerna
De vaga beskrivningarna
De konkreta beskrivningarna
De vilseledande beskrivningarna
Medarbetarens berättelse
Budgetgranskning som metod
Varför granska budgetar?
Den kommunala budgetprocessen
Delbelopp i en typisk nämndbudget
Vad är en tillräcklig finansiering av välfärden?
Finns det hopp för äldreomsorgen?
Välfärdsteknik?
Förskjutning mot billigare omsorgsformer?
Benchmarking?
Friskare äldre?
Översyn av statsbidrag, finanspolitiskt ramverk och skattesystem?
Referenser

Inledning

När kommuner tillkännager sina budgetar, betonar de ofta hur starkt de prioriterar välfärden. Kommunens invånare kan läsa på kommunens hemsida eller i sin lokaltidning att den styrande majoriteten ”satsar på skolan” eller ”värnar välfärdens kärna”.

Åtminstone har det varit så. Under hösten 2019 fick vi i stället höra om besparingar i många kommuner. Vi har hört personal berätta om ohållbar arbetsbelastning, samtidigt som vi har sett förvaltningar varsla om uppsägningar. Regering och riksdag utlovade extramiljarder för att lösa situationen ute i verksamheterna.

Är det sant att svenska kommuner har satsat på välfärden? Vad är det för besparingar som görs? Räcker extramiljarderna? Hur mycket pengar är det som fattas? Det är de frågor som den här rapporten försöker besvara.

Vi har valt att studera äldreomsorgen, det vill säga kommunalt finansierad hemtjänst och särskilda boenden (äldreboenden). Äldreomsorgen är en central samhällsfunktion som inte får tillräcklig uppmärksamhet. Vi kommer att visa att den inte heller får tillräckliga resurser.

Äldreomsorgen sysselsätter nästan 300 000 personer. Målgruppen – personer över 65 år – utgör en femtedel av Sveriges befolkning, och äldreomsorgen är viktig för att möta deras behov av ett självständigt liv. En god äldreomsorg underlättar också livet för de många anhöriga som annars skulle behöva ordna omsorgen själva.

Vi kommer att redogöra för tidigare forskning som visar att arbetsbelastningen i äldreomsorgen har ökat under lång tid, medan resurserna har minskat. Vår egen granskning visar att 96 procent av kommunerna lägger sparkrav på äldreomsorgen 2020. Vi bedömer att de samlade sparkraven låg i spannet 2,4–3,4 miljarder jämfört med 2019 när kommunernas budgetar beslutades. Extramiljarderna från regering och riksdag kan i bästa fall minska sparkraven med en dryg miljard.

Trots extramiljarderna ska personalen i hemtjänst och på särskilda boenden klara sitt uppdrag ungefär två miljarder billigare i år, jämfört med förra året. Det stämmer till eftertanke, men förhoppningsvis också till handlingskraft. Debatten om välfärden lär gå vidare, och vår förhoppning är att den här rapporten kan utgöra ett kunskapsunderlag.

Stockholm den 25 mars 2020
Åsa Plesner

Nyckelbegrepp

Några termer som låter självklara, men kanske inte är det.

Effektivitet – hur mycket värde som skapas för en viss mängd resurser. Effektivitet i mellanmänskliga verksamheter som äldreomsorgen är inte direkt mätbart. I stället får vi tänka oss det som en metafor för att använda skattemedel och personella resurser på ett klokt sätt, så att de räcker till många insatser av god kvalitet som skapar välfärd hos användarna.

Effektivisering – en förändring av organisation eller arbetssätt som leder till lägre driftskostnader med bibehållen eller förbättrad kvalitet och arbetsmiljö. Förutsätter ofta investeringar och tillräcklig tid för implementering.

Effektiviseringskrav, rationaliseringsbeting, förändringsfaktor, omprövningskrav, effektivitetsuppdrag, generell besparing – en budgetpost som minskar den tillgängliga ramen för en nämnd eller verksamhet, med förväntan om att denna budgetminskning ska leda till effektivisering.

Tillräcklig finansiering – en budget för en nämnd eller verksamhet som ger förutsättningar för att uppfylla de lagar och avtal som gäller för verksamheten, inklusive arbetsmiljölagen. Tillräcklig finansiering behöver kompletteras med gott ledarskap och yrkeskunniga medarbetare för att verksamheten ska hålla god kvalitet.

Tillräcklig årsvis finansiering – en budget för en nämnd eller verksamhet som i jämförelse med föregående års budget innehåller utrymme för pris- och löneökningar, volymförändringar och planerade satsningar. En budget med tillräcklig årsvis finansiering kan innehålla effektiviseringar, men inte effektiviseringskrav.

Förr, nu och framöver: äldreomsorgen i Sverige

Dagens äldreomsorg domineras av två kommunala insatser som erbjuds äldre efter behovsprövning: hemtjänst och särskilt boende. Det är en modell som har vuxit fram i två vågor under andra hälften av 1900-talet.

Hemtjänst består av insatser som vanligen beviljas efter ansökan och behovsprövning av socialtjänsten. Det kan handla om service som hjälp med städning och handling, personlig omvårdnad som hjälp med att sköta sin hygien eller måltider, ledsagning vid ärenden utanför hemmet med mera. Det är även vanligt att hemtjänstpersonal har så kallad delegering från vården. Det innebär att de kan ha i uppgift att ge hjälptagaren läkemedel som till exempel insulin eller sköta om sår, byta stomipåse och kontrollera puls och temperatur.

Särskilt boende är en behovsprövad omvårdnadsform som innebär att hjälptagaren flyttar från sin bostad. Det är en omsorgsform som kommer i fråga för äldre med större behov av omsorg och tillsyn. Namnen och den exakta målgruppen för den här typen av boende har varierat. Det hette ålderdomshem under en period och kallas numera ofta äldreboende eller vård- och omsorgsboende.

Utöver särskilt boende finns numera en rad andra former av bostäder anpassade för äldre, som till exempel seniorbostäder och så kallade mellanboenden. Tillgången till dessa är dock inte alltid behovsprövad.

Första vågen: kvarboendeprincipen och hemmafruarna

Fattigstugan, som så småningom blev till ålderdomshem, var tidigare den omsorg som fanns om inte anhörigas hjälp räckte till. Ivar Lo-Johansson gav med orden ”hemvård i stället för vårdhem” kraft åt en rörelse mot en ny form av äldreomsorg. På 1950-talet började hemmafruar anlitas för hemtjänst även åt icke-anhöriga äldre som bodde kvar hemma. Åldringsvårdsutredningen ledde fram till en rad förslag som klubbades av riksdagen 1957: kvarboendeprincipen skulle råda, det vill säga äldre skulle så långt som möjligt bo kvar i sina tidigare boenden och få den hjälp de behövde för att klara vardagen. Landstingen hade ansvar för kroniskt sjuka äldre, som skulle placeras på sjukhem (Wånell 2012).

Hemtjänsten växte kraftigt under 1960- och 1970-talen. Staten riktade ett särskilt statsbidrag till kommunerna för att utföra hemtjänst, vilket medförde att hemtjänsten var mycket billigare för kommunerna än ålderdomshem. De mycket sjuka äldre slussades över till sjukvården, och långvårdsboende blev vanligt, det vill säga att äldre som var medicinskt färdigbehandlade bodde kvar i sjukhusrum. Ofta i flerbäddsrum. Det var en dyr vårdform, och gick dessutom på tvärs mot tidens fokus på kvarboende och självbestämmande (Edebalk 2012).

Kvinnor gick under den här perioden ut i arbetslivet i allt högre grad. Det innebar att hemmafruarna som ville extraknäcka i hemtjänsten blev färre. Samtidigt ökade livslängden och därmed antalet äldre som hade komplexa omsorgsbehov och demenssjukdomar. Hemtjänsten behövde nu allt mer personal med högre utbildning och lön än tidigare. Under 1980-talet stannade utbyggnaden av äldreomsorgen av, och både antalet och andelen äldre som fick hemtjänst började minska (Thorslund 2010).

Det här dubbla kostnadstrycket – dels i hemtjänsten, dels i långvården – ledde till nästa stora utredning. Äldredelegationens betänkande som lades fram 1989 omsattes i det som kallas ädelreformen.

Andra vågen: Ädelreformen och stigande arbetsbelastning

I och med Äldredelegationens förslag omformades organisationen och finansieringen av äldres omsorg och vård. Kommunerna fick ett helhetsansvar, och de tidigare riktade statsbidragen blev generella.

Under 90-talet fortsatte antalet och andelen äldre som fick hemtjänst att sjunka. De särskilda boendena (det nya namnet för ålderdomshem) tog emot något fler än tidigare, men expanderade inte så mycket att de kompenserade för hemtjänstens minskning. Allt större andel äldre fick alltså klara sig på egen hand. Inom hemtjänsten ökade arbetsbelastningen sakta men säkert: i mitten av 80-talet besökte en medarbetare i hemtjänsten i snitt fyra äldre varje dag. Forskning utförd under ledning av Marta Szebehely, professor i socialt arbete med inriktning mot äldre vid Stockholms universitet, visar att antalet vid millennieskiftet ökat till sex eller sju hjälptagare under ett typiskt arbetspass (Szebehely, Stranz & Strandell 2017).

Under 00-talet ändras kurvorna igen: nu minskar antalet boende på särskilda boenden, och hemtjänsten växer på nytt. Den här gången handlar det inte om någon stor debatt om de särskilda boendenas dåliga kvalitet, kanske tvärtom: det finns en debatt om att skröpliga äldre borde få rätt att bo på ett äldreboende, i stället för att mot sin vilja tvingas bo kvar hemma. Trots detta fortsätter överflyttningen från särskilda boenden till hemtjänst, framför allt av kostnadsskäl. I hemtjänsten fortsätter tempot att höjas. 2005 görs en ny undersökning som visar att ett arbetspass nu innehåller besök till 10 personer i genomsnitt. Vid den senaste uppföljningen, år 2015, har antalet stigit till 11,8 i genomsnitt på ett dagpass. Ett nattpass i hemtjänsten innebär besök till i snitt 23,4 personer (Szebehely, Stranz & Strandell 2017).

Observera att samtliga uppgifter är genomsnitt och mäter antalet personer som besöks, inte antalet besök. De personer vi intervjuat under arbetet med den här rapporten har ofta kommenterat att både karaktären på omsorgen och antalet besök per person och dag har förändrats under den här perioden. Eftersom hemtjänsten använts för att möjliggöra att äldre bor kvar hemma längre, har hemtjänstens karaktär av service och social kontakt gradvis förändrats till att omfatta mer basal och medicinsk omvårdnad. Det har inneburit att många får flera besök under en dag, till exempel för att få en kort stunds hjälp med att gå på toaletten.

Vi har alltså kunnat konstatera från Marta Szebehelys forskning att arbetsbelastningen i termer av antal relationer i hemtjänsten har tredubblats på 30 år, från mitten av 80-talet till mitten av 10-talet. Samtidigt har kostnaderna för äldreomsorgen sjunkit. Ekonomiska data är tillgängliga från 2002 och visar att äldreomsorgens andel av kommunernas totala driftskostnader har sjunkit från 21,4 % år 2002 till 18,4 % år 2018.

Figur 1. Äldreomsorgens andel av kommunernas totala driftskostnader 2002–2018. Källa: Kolada.

Det är alltså en minskning med tre procentenheter. Om äldreomsorgen hade haft 2002 års andel av kommunernas driftskostnader även år 2018, hade den år 2018 haft mer än 20 miljarder kronor mer än den fick – 146,7 miljarder i stället för 126,3.

Annorlunda uttryckt kan man säga att äldreomsorgens finansiering, enligt denna definition, har stramats åt med 1,3 miljarder kronor per år sedan år 2002 (2018 års penningvärde). Detta samtidigt som antalet och andelen äldre har fortsatt att öka.

Nuläget

Tidningen Kommunalarbetaren gjorde en kartläggning av äldreomsorgens finansiering år 2019. De kom fram till att 62 % av kommunerna sparade på äldreomsorgen under 2019 och ytterligare 25 % av kommunerna hade oklara budgetar som kan ha inneburit besparingar. I genomlysningen kunde de konstatera att många av de föreslagna besparingsåtgärderna gick ut över arbetsbelastning och arbetsmiljö:

”Exempel på besparingar är: Minskad bemanning. Stopp för vikarier vid från­varo. Kortare tid för dusch, städ och inköp i hemtjänsten. Återinförda delade turer, jobb varannan helg i stället för var tredje. Nedläggning av äldreboenden” (Gustafsson Hedenström & Hjorth 2019).

Arbetsmiljöverket har gjort en nationell tillsyn av den psykosociala arbetsmiljön inom äldreomsorgen. På nio av tio arbetsplatser har de funnit brister i arbetsmiljön. De pekar ut ett antal övergripande utvecklingsområden: balans mellan krav och resurser, introduktion och kompetensutveckling, planering och arbetsledning samt stöd för prioritering när arbetsbelastningen blir för hög. De har genomfört 1 012 inspektioner, vilka har lett till sammanlagt 4 541 krav på arbetsmiljöåtgärder (Arbetsmiljöverket 2020).

Äldreomsorgen har alltså en arbetsmiljö som går helt på tvärs mot lagar och regler. Arbetsmiljöansvaret vilar på arbetsgivaren som juridisk person. För kommunalt driven äldreomsorg är de förtroendevalda politikerna företrädare för arbetsgivaren, och de ansvarar bland annat för att delegera ut arbetsmiljöuppgifter i organisationen. För privata utförare är det vd och styrelse som har motsvarande roll.

I praktiken delegeras arbetsmiljöansvar ut till olika nivåer i organisationer. De dagliga arbetsmiljöfrågorna hanteras därför oftast av enhetschefer. Deras möjligheter att göra det på ett bra sätt bestäms förstås i sin tur delvis av deras egen arbetsmiljö. I en analys av offentliga chefers arbetsmiljö, hamnade äldreomsorgens enhetschefer i kategorien ”de klämda”, den näst sämsta av åtta kategorier (Corin 2016). Förhållandena för dem karakteriseras av höga krav, många personalkonflikter och dåligt stöd från organisationen. Med andra ord befinner sig både äldreomsorgens anställda och deras chefer i utsatta och problematiska arbetsmiljöer.

Välfärdens framtida finansiering

Flera bedömare är överens om att välfärden behöver kraftiga tillskott under de kommande åren. Några aktuella bedömningar är:
År 2026 behövs 90 miljarder mer i kommuner och regioner, än vad de då beräknas få i intäkter med dagens skattesats. Det motsvarar intäktsökningar, till exempel ökade statsbidrag, med i snitt 13 miljarder per år (Finansdepartementet 2019).
Statsbidragen behöver höjas med 14 miljarder per år i fasta priser fram till 2050 för att inte kommunerna ska behöva höja sina skattesatser. Detta belopp bygger på antaganden om att medellivslängden kommer att öka och att arbetslivet kommer att bli längre (Konjunkturinstitutet 2019).
SKR bedömer att åtgärder på 18 miljarder behövs år 2021, utöver de statsbidrag och skattehöjningar som var kända i oktober 2019 (SKR 2019a).

Riksdagen har hittills beslutat att skjuta till 7,5 miljarder till kommuner och regioner under 2020. Beroende på vilken av bedömningarna ovan vi lutar oss mot kan vi alltså utgå från att det tillskottet täcker lite mer än hälften, eller lite mindre än hälften, av behovet.

Sammanfattning

I det här kapitlet har vi följt äldreomsorgen i stora drag från 1950-talet och framåt. Vi kan konstatera att ungefär samtidigt som ädelreformen genomfördes, påbörjades en trend med minskade resurser i förhållande till behoven. Denna ökande obalans mellan resurser och behov har tagit sig uttryck dels i ökande arbetsbelastning, dels i att en allt mindre andel äldre har tagit del av äldreomsorgen.

Det tycks också som om den här trenden håller på att bli starkare. Kommunalarbetaren kom fram till att mellan 62 och 87 procent av alla kommuner de facto sparade på äldreomsorgen under 2019. Samtidigt är Finansdepartementet, Konjunkturinstitutet och SKR överens om att kommunsektorn behöver stora resurstillskott för att undvika kommande besparingar. Under januari och februari 2020 aviserade regering och riksdag tillskott till kommuner och regioner, men de utgör ungefär hälften av de behov som Finansdepartementet, KI och SKR kommit fram till.

Syfte

I den här rapporten gör vi en uppföljning och utökning av Kommunalarbetarens granskning av äldreomsorgens finansiering 2019. Vi har gått igenom samtliga kommuners budgetar för äldreomsorgen för 2020. Vi kommer inte bara att uppskatta förekomsten av besparingar i äldreomsorgen, utan även kvantifiera dem. Vi kommer sedan att ställa storleken på de budgeterade besparingarna i äldreomsorgen mot de statliga extramiljarderna till kommunerna för 2020.

Syftet är att skapa ett kunskapsunderlag för den debatt som pågår, och kommer att behöva fortsätta att pågå, om välfärdens finansiering, styrning och arbetsmiljö.

Äldreomsorgens ekonomiska förutsättningar 2020

Det är kommunerna, och inte staten, som har ansvar för äldreomsorgens finansiering och styrning i Sverige i dag. Den konkreta styrningen ser lite olika ut i Sveriges 290 kommuner. I en del kommuner hanteras äldreomsorgen av en särskild äldrenämnd, men det är också vanligt att äldreomsorgsfrågorna hanteras av en nämnd som också har ansvar för andra omsorgsfrågor. En del kommuner har inte längre några nämnder alls, utan alla frågor sköts direkt av kommunstyrelsen. Nämnderna styrs av förtroendevalda politiker. Till sin hjälp har de en förvaltning som består av opolitiska tjänstemän.

Uppskattningarna nedan bygger på data från 155 kommuner där nämndbudget eller frågor till förvaltningen har gett tillräcklig information för att äldreomsorgens förutsättningar ska kunna avgöras. Kommunerna i urvalet har sammanlagt 7 miljoner invånare. Övriga 135 kommuner har antingen inte svarat på vår begäran om handlingar och uppgifter inom datainsamlingsperioden (en månad), eller haft handlingar som inte gått att bedöma med tillräcklig säkerhet.

Våra huvudsakliga resultat är:

96 % av kommunerna i materialet har behov av att spara i äldreomsorgen under 2020.
Den genomsnittliga uppräkningen av äldreomsorgens budget jämfört med budget 2019, efter justering för volym (ökningar och minskningar av mängden insatser), var 0,7 %. SKR:s bedömning är att kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen var 2,7 %, rensat för volym.
Utifrån granskningen gör vi tre olika beräkningar, med olika antaganden, av det totala sparbehovet. Sparbehovet bedöms till mellan 2,5 och 3,5 miljarder kronor år 2020. Den mest detaljerade beräkningen pekar på det största sparbehovet.
Sparbehovet mildras av de tillskott som aviserats av regering och riksdag. Men tillskotten innebär inte att äldreomsorgen slipper spara 2020 jämfört med 2019. Om äldreomsorgen får sin proportion av extramiljarderna mildras sparbehovet från ungefär 3 miljarder till ungefär 2 miljarder.

I samtliga uppskattningar har vi alltså räknat bort angivna volymförändringar mellan år 2019 och 2020. Det innebär att ett tillskott av pengar för att möta ett ökat behov inte räknas som en satsning, och att en nedläggning av en avdelning inte räknas som en besparing. Vi gör det valet av tre skäl.

För det första: den här rapporten vill ta fram en metod för att bedöma budgetering och ekonomistyrning ur ett medarbetarperspektiv. Om en kommun stänger ett särskilt boende, kan det bli föremål för lokal debatt. Väljarna ges på så sätt möjlighet att utkräva ansvar för den förda politiken. Nedskärningar som inte påverkar volymen på kommunens åtagande på samma tydliga sätt är mycket svårare att beskriva i lokal journalistik. De riskerar därför att gå under radarn.

Det andra skälet till att vi har räknat bort angivna volymförändringar är att det då blir möjligt att jämföra förutsättningarna mellan åren med hjälp av SKR:s nyckeltal omsorgsprisindex, OPI. OPI visar hur mycket kostnader ökar från ett år till ett annat på grund av löneökningar, inflation och andra kostnadsökningar (det kan handla om kostnader för hyror, vatten och el etc.), men inte på grund av verksamhetens volym eller på grund av den demografiska utvecklingen.

Det tredje skälet att rensa bort volymförändringar är att den här rapporten bland annat vill undersöka extramiljardernas effekt. Då är det rimligt att ta bort de variabler som var kända innan extramiljarderna blev kända. Invånarnas behov av omsorg (volymen) påverkas inte av extramiljarderna.

Hur stort är sparbehovet?

Modell 1: Ramförändring (2020 års budget jämförd med 2019)

Det genomsnittliga sparkravet i de granskade kommunerna var 2,0 % efter volymförändringar. Omräknat till hela landets äldreomsorg blir det ett sammanlagt sparbehov på 2,5 miljarder kronor under 2020.

Vi har räknat fram sparkravet genom att jämföra kommunernas uppgivna budget eller nettokostnader för äldreomsorg (hemtjänst och särskilt boende) 2019 med motsvarande uppgift för 2020 och justera för volym samt pris- och löneökningar enligt OPI.

Sparkrav i procent: (2020j – 2019r*OPI) 2019r * 100

Där

2019r: Budgetram för äldreomsorg enligt nämndbudget 2019 eller uppgift från förvaltningen

2020j: 2020r+ uppgivna volymminskningar – uppgivna volymökningar

2020r: Budgetram för äldreomsorg enligt nämndbudget 2020 eller uppgift från förvaltningen

OPI: Omsorgsprisindex, SKR:s nyckeltal för kostnadsutveckling inom omsorgsverksamhet

Eller i ord:

Sparkrav i procent: 2020 års budget minus 2019 års budget uppräknad med pris- och löneökningar, delat på 2019 års budget.

Modell 2: Nämndernas underskott

Att en nämnds resultat skiljer sig från budget, genom att det uppstår antingen ett underskott eller ett överskott, kan betraktas på två sätt. Ett större underskott eller överskott i en nämnd innebär att verkligheten (årets utförda verksamhet och ekonomiska resultat) visade sig vara annorlunda än kartan (budget). Är det kartan eller verkligheten som ger bäst bild av vad nämndens verksamhet borde kosta? Det är en fråga som olika kommuner besvarar på olika sätt.

Vi har i den fördjupade granskningen sett flera exempel på att kommunen bedömer att verkligheten är mer relevant än kartan. Med andra ord: underskott och överskott som uppstått på grund av att det bedömda behovet av insatser skiljer sig från det behov man budgeterats för, har setts som en informationskälla i nästa års budgetarbete. Underskottets storlek under ett normalt år ses som en indikator på hur mycket mindre verksamheten skulle behöva vara. Överskottets storlek ses som information om att budgeten kan minskas med detta belopp utan att verksamheten tar skada. Enligt det här synsättet är ett underskott detsamma som sparbehovet.

I kommuner med ett striktare ekonomistyrningsperspektiv kan kommunens finansiella riktlinjer föreskriva att underskott och överskott ska följa den nämnd där de uppstår. Det innebär att en nämnd som gör ett överskott har pengar kvar att utnyttja under kommande år, utöver den budgetram de tilldelas då. Och omvänt får de nämnder som gör underskott en skuld till kommunen som ska betalas tillbaka ur kommande års budgetar. I en sådan kommun räcker det alltså inte med att nämnden minskar verksamheten från den faktiska nivån till den budgeterade nivån. Nämnden måste dessutom vidta fler besparingsåtgärder, så att de kan betala tillbaka tidigare underskott.

I de nämnder som gjorde underskott 2018 uppgick de sammanlagda underskotten till 2,8 miljarder kronor. Många av dessa nämnder organiserar inte bara äldreomsorg utan även stöd och omsorg till funktionshindrade och annan socialtjänstverksamhet. När vi viktar underskotten efter nämndtyp finner vi att uppskattningsvis 2 miljarder av dessa 2,8 miljarder kronor är hänförliga till äldreomsorgen.

Vi har inte kunnat avgöra i hur många kommuner underskott ska betalas tillbaka och i hur många kommuner de skrivs av. Vi har antagit att 2018 års underskott i genomsnitt är representativt för hur stor besparing nämnderna behöver göra, och att hälften av nämnderna dessutom ska betala tillbaka sina underskott. Det leder till att det uppskattade sparkravet enligt denna modell är 3 miljarder kronor för år 2020.

I den här modellen har vi tagit med samtliga kommuner med underskott 2018 i analysen.

Modell 3: Ramförändring, äldreomsorgens andel av nämndens underskott

I den här granskningen tog vi hänsyn till flera faktorer för varje kommun och vägde samman till en bedömning av det troliga sparbehovet under 2020. Bedömningen gjordes enligt följande:
Först beräknades sparkravet i procent genom att jämföra budget 2020 för äldreomsorgen med budget 2019 för äldreomsorgen, uppräknad med omsorgsprisindex (OPI). Det här är samma metod som i modell 1. Sparkravet omvandlades till kronor genom att sparkravet i procent multiplicerades med budget 2019. Sedan beräknades äldreomsorgens andel av nämndens eventuella underskott från 2018. I kommuner med äldrenämnder togs hela underskottet med. I kommuner med omsorgsnämnder (som ansvarar för äldreomsorg och stöd till funktionshindrade) togs 75 % av underskottet med. I socialnämnder (som dessutom ansvarar för individ- och familjeomsorg) togs 50 % av underskottet med. Nivåerna 75 % och 50 % motsvarar i grova drag äldreomsorgens andel av verksamheten i de här typerna av nämnder.

Till sist granskade vi nämndbudgetens löpande text, svar på frågor vi ställt till förvaltningen och de dokument som förvaltningen delgett oss utöver nämndbudgeten. Syftet var att öka tillförlitligheten i bedömningen genom att identifiera förklaringar och åtgärder som nämnden planerade under 2020. I de kommuner där vi hittade uttryckliga planer på att spara andra belopp än de våra beräkningar enligt ovan kom fram till, justerade vi bedömningen så att modellen tar hänsyn till de faktiskt planerade besparingarna för 2020.

Det totala beräknade sparbehovet enligt denna modell blev 2,3 miljarder för kommunerna i urvalet, vilket motsvarar ett sparbehov på 3,5 miljarder för äldreomsorgen i hela landet.

Är vårt urval representativt?

Ambitionen med studien var att göra en totalundersökning. Många kommuner har dock blivit uteslutna ur analysen på grund av att de inte kunnat besvara våra frågor, eller på grund av att deras utlämnade handlingar inte innehållit tillräcklig information för att kunna bedömas utifrån rapportens frågeställningar. Vi har därför jämfört de kommuner vi analyserat med samtliga kommuner.

De 155 kommuner vi undersökt har totalt 6 991 000 invånare, det vill säga 68 % av befolkningen. Deras genomsnittliga befolkningstäthet är 78 invånare per kvadratkilometer, jämfört med 68 invånare per kvadratkilometer för alla kommuner. För äldreomsorgen bör detta innebära att våra studerade kommuner har något mer gynnsamma förutsättningar än de kommuner vi inte studerat: Glesbygden, med långa resvägar för hemtjänsten, är något underrepresenterad i vårt urval. Det beror troligtvis på att dessa kommuner har relativt sett mindre möjlighet att svara på frågor och ta fram detaljerade underlag.

59 % av kommunerna i vårt urval sparade i äldreomsorgen under 2019 enligt Kommunalarbetarens kartläggning. Det stämmer väl överens med KA:s resultat att sex av tio kommuner i hela landet sparade under 2019. Vårt urval är alltså representativt på den punkten.

68 % av kommunerna i urvalet gjorde underskott i nämnden år 2018. 72 % av alla kommuner gjorde underskott i nämnden år 2018. Vårt urval är alltså representativt även på den punkten, eller har möjligen något bättre balans i ekonomin.

De kommuner i urvalet som gjorde underskott i nämnden år 2018 hade ett genomsnittligt underskott på 813 kr per invånare. Motsvarande siffra för alla kommuner som gjorde underskott är 853 kr per invånare. Kommunerna i vårt urval är representativa eller har något bättre ekonomi än alla kommuner i landet.

Sammantaget har de studerade kommunerna alltså förmodligen lite bättre förutsättningar för äldreomsorgen än de kommuner som inte kommit med i studien. Dessutom kan situationen ha ändrats mellan de två åren 2018 och 2019. Enligt SKR:s prognos för kommunernas resultat var 2019 ett något sämre år än 2018 (SKR 2019a). Våra uppskattningar bör därför ses som försiktiga.

I den här rapporten publicerar vi inga uppgifter om enskilda kommuners sparbehov. Vi menar att det vore oförsiktigt att dra slutsatser på kommunnivå utan fördjupande intervjuer eller inhämtning av data från fler håll. Men eventuella bedömningsfel bör slå åt båda håll och summeringen av många kommuners behov är därför mer tillförlitligt.

För den som vill fördjupa sig i en enskild kommuns förutsättningar, tillhandahåller vi gärna de handlingar och det datamaterial vi har samlat in om kommunen.

Förutsättningarna i budgetpropositionen för 2020 antas ha varit kända för kommunerna när de fastställde nämndbudgetarna vi har studerat. Därutöver har regering och riksdag aviserat totalt 7,5 miljarder till kommuner och regioner. 5 miljarder är aviserade att beslutas om i vårpropositionen. Det är en tidigareläggning av en höjning av de generella statsbidragen, som var planerad till 2021 års budget. 2,5 miljarder är redan beslutade av riksdagen, efter ett initiativ från oppositionen.

Hur mycket av dessa 7,5 miljarder kan antas komma till äldreomsorgen? Kommunernas kostnader för äldreomsorg utgör 23 % av den kommunalt finansierade välfärden. Kommunernas totala kostnader utgör 65 % av kommunernas och regionernas totala sammanräknade kostnader.

Om extramiljarderna fördelas helt proportionerligt uppgår äldreomsorgens andel alltså till:

23 % * 65 % * 7,5 miljarder kr = 1,1 miljarder kr

Förutsatt att extramiljarderna går med full proportionalitet och fullständig träffsäkerhet till kommunal och regional välfärd, kan de alltså lindra sparbehovet i äldreomsorgen. Det kommer dock att kvarstå ett sparbehov i äldreomsorgen på mellan 1,4 och 2,4 miljarder, försiktigt räknat, redan under 2020.

Sammanfattning

I förra kapitlet visade vi att äldreomsorgens ekonomi har stramats åt med i genomsnitt 1,3 miljarder per år sedan 2002, så att gapet mellan 2002 års finansieringsnivå och 2019 års finansiering är på drygt 20 miljarder kronor. Vi visade också att arbetsbelastningen inom hemtjänsten har tredubblats mellan 1980- och 2010-talet.

Utifrån vår granskning av samtliga kommuners underskott, och nämndbudgetarna för kommuner som sörjer för 68 % av befolkningens äldreomsorg, kan vi alltså konstatera att:

Sparbehoven i äldreomsorgen ökar under 2020, efter många års kontinuerlig nedskärning som gått ut över arbetsbelastningen.
De extramiljarder som skjutits till av regering och riksdag förmår inte att stoppa nedskärningarna eller ens hejda ökningen i sparbehoven år för år. Till och med den lägsta uppskattningen av sparbehovet efter extramiljarderna visar på en snabbare nedskärningstakt 2020 än tidigare under 2000-talet.
Äldreomsorgen skulle behöva ett ytterligare tillskott på cirka 2 miljarder under 2020 för att stoppa nedskärningar jämfört med 2019 års nivå.

Konsekvenser av sparkrav

Texter från kommunerna

Många kommuner beskriver i sina nämndbudgetar hur de ökande kostnaderna ska hanteras. Ibland görs tydliga utredningar av konsekvenser, antingen direkt i budgettexten eller i ett separat ärende. Ibland krävs det att läsaren har goda kunskaper i byråkratisk svenska för att uppfatta innebörden i texten. Vi ska här citera och dechiffrera några budgetcitat, som vi anser vara representativa för olika typer av kommuner:

De vaga beskrivningarna

”I socialnämndens beslut om internbudget kommer prioriteringar att behöva göras då tillskottet i ramen understiger äskningarna som gjordes i nämndens budgetförslag. Då Socialnämnden inte fått någon förändrad ram med anledning av befolkningsprognosen måste en trolig befolkningsrelaterad ökad efterfrågan inom nämndens målgrupper hanteras inom samma ram. Detta faktum kommer att innebära ytterligare krav på ambitionssänkningar och restriktivitet i bedömningar inom alla nämndens verksamheter.

Med de förstärkningar av nämndens ram som beslutats av kommunfullmäktige och senast lämnade helårsprognos prognosticeras en trolig ekonomisk obalans uppgående till 60–70 miljoner kronor under 2020. Underskottets mer exakta storlek är beroende av socialnämndens prioriteringar i internbudget för 2020.”

I första styckets första mening konstaterar texten att prioriteringar kommer att behöva göras. Det får vi förstå som besparingar, för tillskottet i ramen – det betyder ökningen av nämndens tillgängliga resurser jämfört med 2019 – understiger äskningarna – är lägre än vad nämnden själv begärde i sitt första förslag. Nästa mening beskriver vilka pengar det är som saknas: nämnden har inte fått någon förändrad ram med anledning av befolkningsprognosen men tror att det kommer en befolkningsrelaterad ökad efterfrågan. Det betyder alltså att nämnden räknar med att fler invånare kommer att behöva och ha rätt till insatser från nämndens olika verksamheter. (Det framgår inte här om ökningen även gäller äldreomsorgen.) Men trots att behoven alltså ökar har nämnden inte fått någon ökad budget för att hantera behoven, utan de ska hanteras ”inom samma ram” det vill säga med samma summa pengar som 2019.

Hur gör man för att tillgodose ökade behov utan att det går åt mer pengar? Det är i sådana här lägen som debattörer (oftast sådana som inte själva har direkt verksamhetsansvar) börjar efterlysa ”effektiviseringar”, alltså nya och billigare arbetsmetoder. I brist på effektiviseringsmöjligheter får man helt enkelt sänka kvaliteten eller låta bli att tillgodose behoven. Första styckets sista mening beskriver att den här kommunen inte ser några direkta effektiviseringsmöjligheter. De räknar i stället med att behöva sänka både kvaliteten på välfärden och tillgången till den: ytterligare krav på ambitionssänkningar och restriktivitet i bedömningar inom alla nämndens verksamheter.

Ambitionssänkningar kan till exempel bestå av nedläggningar av sådan verksamhet som kommunen inte är strikt skyldig att anordna enligt lag. Här återfinns många förebyggande och nytänkande verksamheter, inte sällan sådana som startats med avsikt att sänka kostnaderna för utsatthet och otrygghet på sikt. Ambitionssänkningar kan också vara minskad bemanningstäthet, slopade satsningar på aktiviteter på särskilda boenden, minskad kompetensutveckling och annat som gör vardagen tristare för de boende och arbetet slitigare för de anställda.

Restriktivitet i bedömningar är ett relativt outforskat område, åtminstone inom äldreomsorgen. Socialtjänstlagen är en ramlag och innehåller övergripande formuleringar om att ge ”goda levnadsförhållanden” och en ”skälig levnadsnivå”. Syftet med detta är att kunna göra bedömningar utifrån en individs specifika situation och att möjliggöra anpassning efter lokala förhållanden (Stranz 2007). Men här skriver kommunen alltså att man rent generellt tänker bli mer restriktiv i bedömningen för att komma till rätta med att verkligheten (hur mycket pengar som behövs) inte stämmer överens med kartan (hur mycket pengar som budgeterats). Restriktivitet i bedömningar har debatterats mycket på senare år vad gäller sjukförsäkringen och assistansen. I de fallen har det handlat om att Försäkringskassan anses ha börjat göra striktare tolkningar av regelverken, vilket har gjort att människors behov av försörjning och assistans inte har mötts av de statliga socialförsäkringarna. De människor som ändå har haft sådana behov har i stället hänvisats till den kommunala socialtjänsten. Den här kommunen – som inte är ensam om att skriva om restriktivitet i bedömningar, utan det finns fler exempel över landet – tycks alltså vara på väg att använda samma logik själv. Problemet blir då: vart ska människor vända sig sedan?

Det andra stycket innehåller ledtrådar till hur stora behoven är: mellan 60 och 70 miljoner beroende på hur internbudget utformas. Formuleringen förbryllar, för citatet är ju hämtat just ur internbudgeten. Möjligen är det en formulering som blivit kvar från ett tidigare utkast. I beslutet från mötesprotokollet vid det möte där budgeten antogs av socialnämnden formuleras det tydligare och summan fastställs där till ännu mer, hela 72,2 miljoner, vilket är knappt 10 % av hela budgetbeloppet för nämnden.

Mer exakt hur besparingarna ska gå till vet inte nämnden, trots att den klubbar budgeten i slutet av januari, när en månad av budgetåret alltså redan har gått. I protokollet står:

”Därutöver ges socialförvaltningen i uppdrag att under år 2020 ge beslutsförslag på utveckling och förändring av verksamheter inom socialnämnden som reducerar kostnaderna med minst 72,2 miljoner kronor.”

Tjänstemännen får alltså i uppdrag att komma med förslag på omfattande besparingar som ska ge effekt redan i år. Två effekter blir väldigt sannolika när en nämnd gör på det här viset:

Besparingarna kommer till största delen att genomföras under den andra halvan av året. Beslutet togs i januari, och innan de konkreta besparingsåtgärderna har tagits fram, beslutats och genomförts lär det ha gått flera månader till. För att få en bestämd spareffekt på bara ett halvår, blir besparingsåtgärderna dubbelt så stora som om de hade planerats i tid och genomförts under hela året. Om man till exempel sparar 700 000 kr på att dra in en heltidstjänst under ett år, måste man dra in två heltidstjänster för att spara 700 000 kr på ett halvår.
Sparprogrammet kommer sannolikt inte att lyckas. Att spara 10 procent på ett år är svårt. Att göra det på ett halvår är dubbelt så svårt och skulle alltså innebära besparingsåtgärder motsvarande 20 procent av verksamheten. Det är inte rimligt, även om nämnden sänker ambitionerna och höjer restriktiviteten ordentligt. Effekten lär alltså bli omfattande sparkrav som följs av ett misslyckande, vilket leder till nya sparkrav nästa år.

De konkreta beskrivningarna

Det förekommer att nämnderna i sina budgetar kort kommenterar hur besparingar ska gå till. Ur demokratiperspektiv är det en mycket bättre väg att gå än att hänskjuta alla beslut till senare. Det innebär att nämndens majoritet tar på sig det politiska ansvaret för besparingarna. Därmed finns förutsättningar för fack, lokalpress och intresserad allmänhet att plocka upp debatten och se om planerna får avsedd effekt, eller kanske oavsedda bieffekter.

Ett exempel:

”Vikariebudgeten för sjuksköterskor har minskats. Detta gör netto en besparing med cirka 400 tkr.”

Formuleringen i sig är knapphändig, men ger samtidigt grund för både opinionsbildning ur medarbetarperspektiv och granskande lokaljournalistik. Att minska en vikariebudget innebär att frånvaron måste minska. Finns det en plan för hur det ska gå till? Ska medarbetarna bli sjuka mer sällan – i så fall, är det en from förhoppning eller vidtas det några åtgärder för att förbättra hälsan? När budgetåret är slut är den här typen av åtgärd relativt enkel att följa upp. Ett telefonsamtal eller mejl till förvaltningens ekonom bör kunna ge svar på frågan: hur stora blev vikariekostnaderna jämfört med förra året? Om besparingen inte lyckades – vad drar nämnden för slutsatser av det?

Ett annat exempel:

”Förvaltningen uppdras att sänka kostnader med 8 mkr 2020 inom äldreomsorgen exempelvis genom att sänka personalkostnader på vård- och omsorgsboende, minska antal boendeplatser enligt förslaget och anta nya riktlinjer för vikarietillsättning samt se över bemanningsenheten.”

Den här nämnden har gått en mellanväg mellan det första exemplet, där förvaltningen fick i uppdrag att spara 72 miljoner kronor och återkomma med hur det skulle gå till, och det andra exemplet, där nämnden själv specificerar att just vikariekostnader ska minska med 0,4 miljoner kronor. Här anges en politisk viljeinriktning som pekar ut fyra riktningar för besparingsåtgärder:
Sänka personalkostnader på vård- och omsorgsboende. Det här kan ske genom att sänka bemanningen eller att ersätta personal med högre löner, när de slutar, med personal med lägre löner. Vi behöver knappast förklara närmare hur det här går ut över både kompetensnivå, arbetsmiljö och kvalitet i verksamheten. För att granska den här åtgärden vidare kan man begära ut riskbedömningen av den här organisationsförändringen, intervjua medarbetare, och jämföra arbetsgivarens och medarbetarnas bilder med skyddsombudens bild av arbetsmiljöns utveckling över tid.
Minska antal boendeplatser enligt förslaget. Här hänvisas till ett separat förslag som alltså minskar platstillgången. För att undersöka det vidare kan man begära ut själva förslaget och fråga lokala fack och pensionärsföreningar hur de uppfattar tillgången till boendeplatser.
Uppmaningarna att anta nya riktlinjer för vikarietillsättning och se över bemanningsenheten innehåller i sig inga sparkrav. Men eftersom de skrivs i en mening som innebär att kostnaderna ska sänkas med 8 miljoner, får vi anta att tillgången till vikarier ska minska på ett eller annat sätt. Ett första steg i vidare granskning kan vara att kontakta förvaltningen och fråga efter när det kommer att finnas offentliga handlingar som beskriver de nya riktlinjerna för vikarier och den nya organisationen av bemanningsenheten. Ett lokalt fackförbund som är tillräckligt snabbt i vändningarna kan hinna delge inspel i det här arbetet och väcka opinion innan förslagen är klara. En lokal journalist kan be nämndledningen kommentera vad de tror att åtgärderna kan få för konsekvenser.

De vilseledande beskrivningarna

Tyvärr är det mycket vanligt att nämnder beslutar om otillräckliga budgetar utan att själva alls kommentera detta. Tvärtom formuleras den nya budgeten som en ökning jämfört med föregående år. Det osynliggör sparkraven och kräver att lokala aktörer själva är mycket pålästa och aktivt kontrollerar budgetens beräkningar. Risken är annars stor att både tjänstemän på olika nivåer och politiker faktiskt tror att budgeten ökar, och förväntar sig att verksamheterna därför inte ska råka i svåra lägen.

Det kan till exempel se ut så här:

”Hemtjänsten får ett tillskott för 2020 med 7 583 tkr bestående av generell kompensation med 1 procent motsvarande 700 tkr, särskild satsning med 1 procent vilket ger ytterligare 700 tkr. Därutöver förväntas en volymökning med 1 300 timmar per månad, vilket ger ett tillskott med 6 259 tkr.”

Stycket uttrycker sig genomgående i positiva termer. Vid första påsyn verkar det som att hemtjänsten får tre tillskott, varav ett är en särskild satsning. Det borde ju leda till rejält förbättrade förutsättningar för verksamheten. Är det inte så?

Avsnittet ”Budgetgranskning som metod” går in djupare på detta. Men i korthet bör vi inte betrakta tillskott för volymökningar som satsningar som förbättrar verksamhetens förutsättningar, även om de de facto är tillskott i budget. Att hemtjänsten ökar i omfattning ökar invånarnas tillgång till hemtjänst, vilket förstås är bra om det finns behov av det. Men det påverkar inte verksamhetens förutsättningar för kvalitet eller arbetsmiljö. De är oförändrade, om tillskottet för volymökning är tillräckligt stort. Arbetsmiljön för personal och chefer blir varken bättre eller sämre av det.

Medarbetarens berättelse

Jag började jobba i hemtjänsten 1990. Det var ett härligt jobb! Det fanns hemvårdsassistenter som organiserade hemtjänsten i ett visst område då. De var dels ansvariga för de äldre som bodde i området, dels personalansvariga. Så de visste precis vilka alla var. Vi var ett team som jobbade ihop, många hade jobbat i 20 år, alla kände pensionärerna väl. Vi la schemat tillsammans och såg till att det blev rättvist. Jag jobbade kväll och varannan helg. Vi gick av 23:30, när vi hade sett till att alla hade fått något att äta sent på kvällen – för det var vår specialitet, äldres nutrition, så vi var noga med att nattfastan inte skulle bli för lång. Alla som jobbade samlades i början av passet och pratade igenom vad som skulle göras. Sen sågs vi och åt middag. I slutet av passet satt vi ner allihop och dokumenterade det vi hade gjort den kvällen.

Vår enhet knoppades av runt 2008. Det kändes väl okej, det var ju fortfarande vår arbetsplats. Vi hade vunnit kvalitetspris och allt funkade så himla bra. Efter fyra år köptes vi upp av ett större hemtjänstföretag. Det blev snabbt sämre då, tyckte jag, så jag bytte till en liten hemtjänstutövare. Den blev också uppköpt sen av en annan koncern.

Det känns som att jag är i Alice i Underlandet – allt är så konstigt organiserat jämfört med när jag började. Det var lugnt och enkelt då, och vi kunde göra så mycket. Jag hade med min hund till de äldre som tyckte om det; de levde upp av det. Med andra kunde jag komma överens om små grejer de skulle göra till nästa dag eller så. För att hålla i gång hjärnan.

Nu får jag schemat för dagen i telefonen fem minuter innan jag börjar. Det är utploppat av en dator och det är olika jag ska till varje dag. Det är som att vara ny på jobbet varje dag! Göra en macka, jaha – men var hittar jag smörkniven då? Det går så mycket onödig energi på sånt. När någon ska ha dubbelbemanning så träffar jag den andra personen utanför dörren ett visst klockslag. Olika personer varje gång. Och så har vi kanske fem minuter att få på den äldre på toaletten. Det är så ovärdigt, för alla inblandade …

Ibland ändras schemat mitt under passet. Så ser jag att jag plötsligt ska någon helt annanstans. I hissen kan vi stå flera stycken från olika hemtjänstföretag, för då är det olika utövare som har äldre i samma hus. Men jag vet ingen pensionär som vill välja mellan hundratals olika företag. De vill välja vad de ska få hjälp med, och de vill att det ska vara nån snäll som kommer och hjälper dem.

Det är olika lagrum också, för min arbetsgivare har flera olika insatser. Så ibland är jag hemtjänst, ibland personlig assistent, och ibland ska jag utföra rut-tjänster, för det har företaget marknadsfört: köp extratjänster! Det är ju tre helt olika jobb. Och det blir olika maktrelationer mellan mig som personal och den äldre beroende på vad det är jag ska göra. Som rut-städerska är man deras hembiträde, som hemtjänst ska jag vara aktiv och hjälpa dem att ha det bra. Och som personlig assistent ska jag vara personens armar och ben och få detaljerade order. Men jag känner inte dem och de känner inte mig, så det där blir svårt att hantera ibland.

Det är som att jag inte har några kollegor längre. Folk kommer och går och många kan inte svenska så bra. Men vi har ändå aldrig tid att träffas och lära känna varandra. De bara springer.

Jag blev sjuk till sist. Jag har tagit med mina sjukintyg och vi skulle göra en rehabplan. Men arbetsgivaren har gjort precis tvärtemot allt vad läkarna säger att jag behöver. Jag tror att de vill bli av med mig.

Men det var ett fantastiskt jobb alltså.

Budgetgranskning som metod

Det här kapitlet förklarar det angreppssätt vi använt i bedömningen av sparbehovet.

Varför granska budgetar?

Under den senaste tiden har många medier rapporterat om sparbehov i kommunal sektor. SVT har gjort en kartläggning som sägs visa att var tredje kommun sparar på välfärden år 2020 (Öbrink 2020). I Lärarnas tidning har vi kunnat läsa att 4 av 10 kommuner behöver spara på skolan (Jällhage 2020). Samtidigt har Dagens industri gått ut med det till synes motsatta budskapet att extramiljarderna inte behövs, eftersom 7 av 10 ekonomichefer prognosticerar en ekonomi i balans för 2020 (Björkman och Öhrn 2020).

I resultatavsnittet ovan kom vi däremot fram till att 96 % av kommunerna har lagt en budget som innebär sparkrav på äldreomsorgen 2020. I tidigare granskningar har vi visat att 90 % av kommunerna sparade på någon del av välfärden 2018 (Plesner och Larsson 2019). Varför hittar vi sparkrav i nästan alla kommuner, när medierna hamnar på uppskattningar på 30–40 procent?

Svaret ligger i metodvalet. Både SVT, Dagens industri och Lärarnas tidning har skickat ut en enkät till samtliga kommuner. Utifrån de svar de fått in, har de sedan gjort en sammanställning där kommunernas egna utsagor om sparbehovet tas för givna. Det innebär att sparbehoven underskattas väsentligt.

Det behöver inte tolkas som att kommunerna skönmålar (även om man inte ska utesluta det alternativet heller). Men frågor av typen ”är budgeten för 2020 lägre än den för 2019?” eller ”tror du att kommunen kommer att göra ett underskott?” är både luddigare och snävare än den granskning vi gör av budgetarna.

Vi menar nämligen att en budget innehåller risk för ohälsosamma sparkrav om den orsakar en ökande obalans mellan krav och resurser för välfärdens medarbetare. För att ta reda på det krävs en mer ingående granskning än att bara jämföra beloppen mellan två år. Dolda sparkrav kan uppstå trots att budgetens nominella belopp ökar, om:

• Priser eller löner ökar mer än vad som tillförs för pris- och löneökningar i budgeten.
• Verksamheten ökar mer än vad som tillförs för att hantera volymökningar.
• Det läggs in odefinierade sparkrav, t.ex. ”generell effektivisering” – sparkrav som ska genomföras utan att kvaliteten påverkas.
• Det läggs in kostnadsminskningar utan någon realistisk plan, t.ex. ”minskad sjukfrånvaro” trots att sjukfrånvaron legat konstant eller ökat på senare år.
• Underskott från tidigare år ska upphöra eller till och med betalas tillbaka med hjälp av årets budget.

De här frågorna behöver ställas separat för att förvissa sig om att det inte ligger något sparkrav i budgeten. För att kvalitetssäkra svaren bör man belägga dem genom att granska den faktiskt beslutade budgeten. I den här studien har vi begärt ut nämndbudgetar och ställt kompletterande frågor till förvaltningarna. Vi har dessutom sammanställt information om 2018 års underskott och överskott. I modell 1 har vi bedömt enbart budgetarna, i modell 2 enbart underskotten, och i modell 3 har vi vägt samman budgetar, underskott och förvaltningarnas egna kommentarer.

Som komplement till dokumentgranskningen har vi intervjuat personer som är involverade i äldreomsorgen. Intervjupersonerna arbetar som biståndsbedömare, undersköterska, utredare, enhetschef, äldrechef, förvaltningsdirektör och förvaltningsekonom. Deras utsagor har inte påverkat bedömningarna av enskilda kommuner, utan använts för att minska risken att vi feltolkat dokumentens terminologi och för att stämma av att våra bedömningar på det hela taget är rimliga.

Den kommunala budgetprocessen

Kommuner ska enligt kommunallagen upprätta en budget för nästkommande år där intäkterna överstiger kostnaderna. Denna budget ska vara fastställd av kommunfullmäktige senast i november.

I praktiken arbetar de flesta kommuner med att antingen planera eller fastställa kommunens budget redan under våren. I en sådan budget fastställs ramar (det belopp som kommunen betalar, det vill säga nämndens kostnader minus dess intäkter) för varje nämnd. Därefter ges nämnder och förvaltningar tid att förbereda sin egen budget.

Vissa kommuner har en process där nämnderna får återkomma under sommar eller tidig höst med äskanden, det vill säga med önskemål om ytterligare medel jämfört med de ramar som beslutats. Kommunfullmäktige kan då besluta att bevilja äskandet helt eller delvis, eller avslå det.

I andra kommuner fastställer kommunfullmäktige kommunens budget under hösten och nämnderna får därefter fastställa sina nämndbudgetar. I dessa kommuner är nämndbudgetarna ofta inte klara vid årsskiftet, utan tas av nämnderna i januari eller februari.

Delbelopp i en typisk nämndbudget

Kommuners budgeteringsmetoder är inte närmare reglerade. Så länge kommunens budget sammantaget visar att de planerade intäkterna överstiger kostnaderna, är det upp till kommunen själv att utforma sin budgetprocess. Eftersom Sveriges kommuner är sinsemellan mycket olika, ser även budgetarna mycket olika ut. Detta är i ännu högre grad sant för nämndbudgetarna.

Det finns alltså flera olika sätt att konstruera en budget. Det vanligaste sätt vi har stött på i den här granskningen, och i de granskningar tankesmedjan Balans har gjort tidigare, är denna:

Innevarande års budget
+ Prognos för pris- och löneökningar
± Prognos för demografiska förändringar
+ Särskilda satsningar
– Besparingar
_______________________
Nästa års budget

Schematiskt sett utgår budgeten alltså från den gällande årsbudgeten. Förändringar i form av ändrade löner och andra kostnader, verksamhetsförändringar för att möta en förändrad befolknings behov, särskilda satsningar och beslut om besparingar läggs till eller dras ifrån. Summan blir nästa års budgetram. Men som vi konstaterade nyss är nästa års budget för nämnden redan given i form av en ram från kommunfullmäktige. Det kan alltså vara frågan om någon slags baklängesmatematik, där nämnden i förväg vet vad summan måste bli, och därefter får passa in de olika delbeloppen så gott det går.

Vad är en tillräcklig finansiering av välfärden?

Frågan om välfärdens finansiering tjänar på att att delas i en diskussion om finansiering på lång sikt och finansiering på kort sikt. På lång sikt behöver vi som samhälle ta ställning till hur stort det offentliga åtagandet ska vara. På kort sikt behöver vi bestämma hur en årsvis förändring av de ekonomiska resurserna ska beräknas.

En tillräcklig årsvis förändring av budgeten definierar vi så här:

(1) Innevarande års budget
(2) + Pris- och löneökningar i nivå med senast tillgängliga prognos
(3) ± Förändring i nivå med planerade utökningar/nedläggningar
(4) ± Definierade och kommunicerade satsningar och besparingar
(5) + Hantering av eventuella underskott
____________________________
Nästa års budget

Kommentarer:
(1) Det vanligaste är att en ny budget baserar sig på den förra budgeten. Då och då föreslås att utgå från ett ”oskrivet blad”, så kallad nollbasbudgetering. Logiken i det sägs vara att förutsättningslöst ompröva all verksamhet som bedrivs och allokera resurser dit de behövs bäst, inte dit de av tradition eller organisatorisk historia har hamnat. Nollbasbudgetering är arbetskrävande eftersom det förutsätter att man kan göra kalkyler för alla slags kostnader. Att utgå från tidigare budget i det löpande, årsvisa arbetet är därför rimligt. En annan tänkbar lösning, som vi inte har sett efterfrågas i praktiken, är att utgå från senast kända faktiska utfall. Vissa kommuner redovisar t.ex. föregående års bokslutssiffror som information i sin budget.

(2) För pris- och löneökningar har SKR olika index som är avsedda att användas av kommuner och regioner för att bedöma kostnadsutvecklingen. Nämnder som organiserar äldreomsorg bör använda sig av omsorgsprisindex (OPI). Om nämnden använder en lägre uppräkningsfaktor än den som ges av OPI, innebär det en styrsignal att spara. Undantaget är om nämnden har gjort en egen prognos som visar sakliga skäl att tro att kostnadsutvecklingen kommer att bli lägre än OPI. Vi har inte stött på någon sådan analys från någon kommun i vår granskning.

(3) Vad som är en tillräcklig förändring utifrån demografin varierar mellan olika nämnder. Inom grundskolan har kommunen ett absolut ansvar att tillgodose utbildningen för alla barn som bor i kommunen. Inom äldrevården är ansvaret inte lika hårt definierat. En kommun kan välja att minska antalet hemtjänsttimmar eller platser på särskilt boende utan att anses bryta mot någon lag. På lång sikt bör en kommun naturligtvis följa de demografiska och faktiska behovens utveckling. I en bedömning av en budget år från år kan en kommun själv definiera om en expansion behövs eller om en nedläggning är försvarlig. I den här studien har vi därför räknat bort den här posten.

(4) Här hittar vi de politiskt beslutade förändringar som ofta kommuniceras i pressmeddelanden och på kommuners hemsidor. För att en satsning ska bedömas som finansierad, krävs att den har fått ett definierat tillskott i budgeten. Vad gäller besparingar, så avser den här posten alla besparingar som inte har med verksamhetens volym att göra (de hör till budgetrad 3). En besparing som är realistiskt definierad och kommunicerad behöver inte vara problematisk. Den kan ju vara uttryck för den politiska vilja som kommunens invånare har gett sitt godkännande till, och som de kan utkräva ansvar för. Men kärnfrågan är just om den är realistiskt definierad och kommunicerad. Som vi visade i avsnittet ”Konsekvenser av sparkrav”, finns det gott om exempel på planerade besparingar som saknar en plan för hur de ska förverkligas. Och de flesta generella sparkrav kommuniceras inte till väljare, vilket gör att det är upp till medborgare och lokaljournalister att själva leta upp och förstå dem.

(5) När en budget utgår från föregående års budget, behöver den hantera frågan om tidigare års resultat. Med andra ord: vad händer år 2020, om budgeten för 2020 har baserats på en budget som var för liten 2019? Om budgeten 2019 överskreds, innebär det att en budget som baseras på den kommer att innebära ett outtalat sparkrav? Se även vårt resonemang i avsnittet ”Hur stort är sparbehovet?”, Modell 2.

Det är mycket ovanligt att budgetdokument explicit beskriver hur tidigare underskott eller överskott ska hanteras. När vi har bedömt kommunernas sparbehov i Modell 3 har vi utgått från det faktiska resultatet i bokslutet för 2018.

Finns det hopp för äldreomsorgen?

Den här granskningen visar på stora sparbehov som pågått länge och som verkar tillta i styrka. Finns det över huvud taget vägar framåt mot en värdig äldreomsorg? I det här avslutande avsnittet vill vi kommentera några av de trender vi sett. Det här avsnittet syftar dels till att kommentera trenderna utifrån rapportens perspektiv – ett fokus på balans mellan krav och resurser för verksamheterna och deras medarbetare – dels peka ut källor för vidare läsning för den intresserade.

Välfärdsteknik?

Utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen (2020) har nyligen lämnat sitt slutbetänkande kring vilka lagförändringar som kan förenkla införandet av olika tekniska tjänster i äldreomsorgen. Det råder allmänt en uppfattning om att tekniska lösningar har potential att både minska arbetsbelastning, öka kvalitet och hejda kostnadsökningar inom omsorgen. Utredaren Peter Larsson menar i en intervju att välfärdsteknik förvisso kan vara en del av utvecklingen framåt, men att dess ekonomiska potential inte kan uppskattas än: ”Jag har ingen aning. Den som säger något annat, den ljuger” (Persson, 2020).

Post- och telestyrelsen har ändå gjort ett försök att beräkna hur mycket äldreomsorgen kan spara med hjälp av de tekniska lösningar som är kända i dag. I tjänsten Digitaliseringssnurran kan man göra prognoser som tar hänsyn till en kommuns befolkningsstruktur, befolkningstäthet med mera och beräkna möjliga besparingar. Med de förvalda värden som föreslås i tjänsten, anges en effektiviseringspotential på ungefär 5 procent av hemtjänstens totala årliga kostnader – men då har inga kostnader för implementering, alltså inköp och driftssättning, räknats in.

I den här rapporten har vi kommit fram till att sparkravet på äldreomsorgen har legat mellan 1 och 2 procent årligen sedan millennieskiftet. Om Digitaliseringssnurrans beräkningar är realistiska, har välfärdstekniska lösningar alltså en potential att kompensera för 3–4 års årliga sparkrav. Eller annorlunda uttryckt, att återställa några års sparkrav så att hemtjänsten 2020 skulle vara ungefär lika välfinansierad som den var år 2017.

Välfärdsteknik kan alltså ha en viss, men väldigt begränsad, ekonomisk effekt. Hur det är med dess potential att höja kvaliteten är en separat fråga som vi inte kan besvara här. En vetenskaplig genomgång av 71 studier kring välfärdsteknik i äldreomsorgen varnade för att lösningarna riskerar att göra omsorgen mer fragmenterad, tidskrävande och behäftad med risker (Frennert och Östlund 2018). Frågan om vilken välfärdsteknik som är meningsfull att införa bör alltså prövas noga, och förväntningarna på teknik som besparing hållas låga.

Förskjutning mot billigare omsorgsformer?

Flera av våra intervjupersoner tog upp att olika omsorgsformer kostar olika mycket, och att de noterat i sitt yrkesutövande att det tycks finnas en trend mot mer hemtjänst och mindre tid i särskilt boende. Socialstyrelsens statistik (2016, 2019) visar dock att andelen äldre som har insatser sjunker, både vad gäller hemtjänst och särskilt boende. Trenden är alltså inte mer hemtjänst i stället för särskilt boende om man ser till hela gruppen äldre, utan att båda insatserna minskar samtidigt.

Bland de äldre som får hemtjänst har det skett en förskjutning mellan 2010 och 2018 så att färre får enbart service (till exempel hjälp med handling och städning) och fler får personlig omvårdnad eller enbart tjänster som matleverans eller trygghetslarm (Socialstyrelsen 2019). Det innebär att de som får hjälp av hemtjänstpersonal i sitt hem har större behov av personlig omsorg och troligen även sjukvård i hemmet jämfört med 2010. Med andra ord: färre får hemtjänst, färre bor i särskilt boende, och omsorgstyngden hos dem som får hemtjänst har ökat. Detta betyder förstås att arbetet i hemtjänsten har blivit svårare sedan 2010.

Boverket undersöker årligen kommunernas syn på tillgången på särskilda boenden. Den senaste undersökningen (Boverket 2019) visade att det finns ett underskott på särskilda boenden. En majoritet av kommunerna uppger att de räknar med att ha åtgärdat det på fem års sikt. Det skulle i så fall innebära ett trendbrott, för antalet kommuner med underskott på särskilda boenden har fördubblats sedan 2014.

Balansen mellan platser i hemtjänst och platser i särskilt boende är också en arbetsmiljöfråga. Enligt en ny avhandling har anställda på särskilda boenden bättre arbetsmiljö och är mer nöjda än anställda inom hemtjänsten (Lundgren 2018).

Benchmarking?

SKR producerar löpande rapporter och material för att stödja kommunerna i deras arbete med att organisera välfärd. Att sprida goda exempel och stimulera till utveckling är en del av deras uppdrag. Vilka goda exempel som sprids, och vilken typ av utveckling som stimuleras, är inte lika givet.

Begreppen effektivitet, effektivisering och effektiviseringskrav är centrala i diskussioner om äldreomsorg och annan offentlig välfärd. Men definitionerna är inte självklara. Den här rapporten inledde med att definiera dessa nyckelbegrepp.

SKR:s definitioner verkar ha ändrats under de senaste åren. År 2013 publicerade man verktyget Effektduken som ett stöd i diskussioner om äldreomsorgen på olika nivåer. Effektduken formulerade framgångsfaktorer på tre områden: Vård- och omsorgspersonal, Enhetschefer och Ledning och utveckling. Framgångsfaktorerna hade definierats genom statistiska analyser samt en intervjustudie av de kommuner som är mest effektiva. Man använde alltså ett effektivitetsbegrepp som centrerades på kvalitet och personell hållbarhet, och uppmuntrade kommunerna att sträva i den riktningen. Det skulle även kunna leda till mer omsorg för pengarna: ”Personal och chefer är lika viktiga. När det finns tydliga strukturer och en hög delaktighet finns det ofta ett tydligt brukarfokus i verksamheten. De statistiska analyserna visar att detta är förknippat med både högre kvalitet och lägre kostnader” (SKR 2013).

Förra året släpptes ett nytt verktyg, Koll på äldreomsorgen, och handboken Handbok för effektiv äldreomsorg – en handfast guide till ökad kvalitet och lägre kostnader. Här centreras i stället på kostnader och kostnadsminskningar. I inledningen skriver SKR:s ekonomichef: ”Effektivitet uppstår i relationen mellan kvalitet och resursanvändning. Tyngdpunkten för det här arbetet har lagts vid resursanvändning. Det är en medveten prioritering. Det behövs ett tydligt fokus på resurser de kommande åren.”

Verktyget Koll på äldreomsorgen innehåller inte diskussionsfrågor om personal, utan grafer och nyckeltal där kostnader i den egna kommunen jämförs med rikssnitt och liknande kommuner.

Vad betyder den här fokusförskjutningen? Är den viktig? Det lämnar vi åt läsaren att reflektera över. Hur vi laddar begrepp med innebörd styr hur vi tänker, och bildar ramar för vilka lösningar vi kan komma på.

Friskare äldre?

I det så kallade H70-projektet vid Göteborgs universitet har forskare följt äldre människors hälsa under lång tid. Deras resultat visar att hälsan hos 70-åringar, men även hos äldre äldre, utvecklats starkt positivt när man jämför de som är 70 eller 85 år nu med tidigare. Några exempel på resultat är att andelen 85-åringar med demens var 30 procent 1986, men 23 procent 2008. Och bland 70-åringar var det dubbelt så många som klarade att klättra upp på en hög pall år 2014 jämfört med år 2000 (Sievers 2020).

Finns det i den här studien, äntligen, tecken på att äldreomsorgen kan klara sig bättre än vi trott? I regel görs prognoser om hur mycket äldreomsorg som behövs utifrån rent demografiska mått. Vi antar att behoven kommer att öka i samma takt som antalet äldre ökar. Men H70-studien visar att det kanske inte behöver bli så. Om allt fler äldre klarar sig själva, och kanske har förmåga även att hjälpa andra i sin närhet, kan det vara möjligt att tänka nytt kring hur äldreomsorgen organiseras.

Översyn av statsbidrag, finanspolitiskt ramverk och skattesystem?

Det pågår en intensiv debatt kring kostnader och intäkter för staten å ena sidan, och kommunerna och regionerna å andra sidan. Extramiljarderna till välfärden som vi diskuterat tidigare i rapporten är ett resultat av den debatten.

Det väcks också frågor om det finanspolitiska ramverk som styr statsbudgeten. Finansminstern uttalade i november 2019 att överskottsmålet bör ersättas av ett balansmål, det vill säga att statsbudgeten sett över en konjunkturcykel ska gå jämnt upp i stället för att göra ett överskott.

Januariavtalet slår dessutom fast att regeringen och dess samarbetspartier ska genomföra en skattereform under mandatperioden.

Det finns alltså flera samtidiga politiska debatter i gång kring fördelningen av offentliga resurser. Därmed finns det också en möjlighet att göra ett omtag kring välfärdens villkor.

Den genomlysning vi har gjort i den här rapporten visar att äldreomsorgen under lång tid har pressats ekonomiskt, vilket bland annat tar sig uttryck i en oacceptabel arbetsmiljö. Andra välfärdsverksamheter har liknande utveckling. Men Sverige är ett land med stora resurser: vår köpkraft per invånare är bland de 20 högsta i världen. Det finns ingen anledning att ge upp och se välfärdens problem som olösliga.

Referenser

Arbetsmiljöverket (2020). Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019: Riskfylld arbetsmiljö – utmaningar för framtidens äldreomsorg. Stockholm: Arbetsmiljöverket. https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/rapporter/2018-007023-projektrapport-aldreomsorgen-2017-2019.pdf

Björkman, F. & Öhrn, L. (2020). Kommunernas ekonomi starkare än väntat – även utan budgetrevoltens nya miljarder. Dagens industri, 19 februari 2020. https://www.di.se/nyheter/kommunerna-starkare-an-vantat-aven-utan-budgetrevoltens-snabba-miljarder/

Boverket (2019). Underskottet på särskilda boendeformer för äldre har ökat. https://www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsmarknad/olika-grupper/aldre/sarskilda

Corin, L. (2016). Job demands, job resources, and consequences for managerial sustainability in the public sector. A contextual approach. Gothenburg Studies in Work Science 15. Göteborg: Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap. http://hdl.handle.net/2077/42312

Edebalk, P-G. (2012). Den nya äldreomsorgen. Äldre i centrum 2012 (2).

Gustafsson Hedenström, M., & Hjorth, M. (2019). Så många sparar på äldreomsorgen. Kommunalarbetaren, 16 december 2019. https://ka.se/2019/12/16/sa-sparas-det-pa-aldreomsorgen/

Finansdepartementet (2019). Stora behov i kommuner och regioner. https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2019/06/stora-behov-i-kommuner-och-regioner/

Frennert, S., & Östlund, B. (2018). Narrative Review: Technologies in Eldercare. Nordic Journal of Science and Technology Studies 6 (1), 21–34.

Jällhage, L. (2020) Trots miljarder – fyra av tio tvingas spara. Lärarnas tidning, 6 februari 2020. https://lararnastidning.se/trots-miljarder-fyra-av-tio-tvingas-spara/

Konjunkturinstitutet (2019). Hållbarhetsrapport 2020 för de offentliga finanserna. Stockholm: Konjunkturinstitutet. https://www.konj.se/download/18.7653ec2d17036b9353b648e8/1582028913309/Hallbarhetsrapport_2020.pdf

Lundgren, D. (2018). Leadership, psychosocial work environment, and satisfaction with elder care among care recipients: Analysing their associations and the structural differences between nursing homes and home care. Jönköping: Högskolan i Jönköping, Hälsohögskolan, HHJ, Institutet för gerontologi. http://hj.diva-portal.org/smash/get/diva2:1262213/FULLTEXT01.pdf

Persson, E. (2020). Utredare: Teknik i äldreomsorgen kräver ökad samordning. Dagens Arena, 13 mars 2020. https://www.dagensarena.se/innehall/utredare-teknik-aldreomsorgen-kraver-okad-samordning/

Plesner, Å., & Larsson, M. (2019). De effektiva: en bok om varför välfärdens medarbetare går sönder. Stockholm: Tankesmedjan Balans.

SKR (2013). Effektduken. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/5319.pdf

SKR (2019a). Ekonomirapporten, oktober 2019. Om kommunernas och regionernas ekonomi. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. https://rapporter.skr.se/ekonomirapporten-oktober-2019.html

SKR (2019b) Handbok för effektiv äldreomsorg – en handfast guide till ökad kvalitet och lägre kostnader. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/5495.pdf

Sievers, J. (2020). Professor med koll på boomers. Äldreomsorg 2020 (1), 13–16.

Socialstyrelsen (2019). Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2019. Stockholm: Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-3-18.pdf

Stranz, H. (2007). Utrymme för variation: om prövning av socialbidrag. Rapport i socialt arbete 119. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

Szebehely, M., Stranz, A., & Strandell, R. (2017). Vem ska arbeta i framtidens äldreomsorg? Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan.

Thorslund, M. (2010). Åldrandet och äldreomsorgens utveckling. Socialmedicinsk tidskrift 2010 (5-6), 397–406.

Utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen (2020). Framtidens teknik i omsorgens tjänst (SOU 2020:14). Stockholm: Socialdepartementet. https://www.regeringen.se/494156/contentassets/576aa4588db340b0ad052537ae90511d/framtidens-teknik-i-omsorgens-tjanst-sou-2020_14.pdf

Wånell, S-E. (2012) Det särskilda boendet – en historisk exposé. Äldre i centrum 2012 (2).

Öbrink, A. (2020). Kartläggning: Var femte kommun befarar försämringar i välfärden. SVT Nyheter, 24 februari 2020. https://www.svt.se/nyheter/inrikes/kartlaggning-var-femte-kommun-tvingas-gora-forsamringar-i-valfarden