ULRIK LIDWALL: Sjukfrånvaro i psykiska sjukdomar – utveckling och orsaker

Referat från ett föredrag som hölls inom ramen för en seminarieserie inför att arbetsmiljölagen fyllde 40 år, som Arena idé anordnande 2016 tillsammans med sju fackförbund.

Det finns några vanliga missuppfattningar kring psykiska sjukdomar. En missuppfattning är att psykisk sjukdom skulle vara mer accepterat idag än vad det var tidigare. Inom läkarvetenskapen och hos de drabbade har kunskapen ökat, men att folk i allmänhet ser annorlunda på psykisk sjukdom idag än vad de gjort tidigare kan diskuteras. Psykisk sjukdom kan snarare vara mer stigmatiserande idag med tanke på de kognitiva och sociala krav som allt oftare ställs i arbetslivet.

En annan missuppfattning är att den ökade psykiska ohälsan är ett specifikt svenskt fenomen. Många internationella organisationer har uppmärksammat problematiken och menar att det är någonting som sker på bred front i alla utvecklade ekonomier.

En tredje missuppfattning är att sjukskrivning i psykiska sjukdomar är en ny företeelse. Snarare är ökningen något som skett successivt över tid, i takt med att vi har gått från ett industrisamhälle till ett postindustriellt samhälle präglat mer utav tjänsteproduktion. Vid tillfällen då sjukskrivningstalen ökat har problemet accentuerats, men det är inget problem som har uppträtt just under senare år.

Statistik över sjukskrivningar från 2005 och framåt

Antalet som blir sjukskrivna på grund av skador har legat stabilt på omkring 50 000 sjukfall per år sedan år 2005. Sjukfall inom rörelseorganens sjukdomar, som till exempel artros och reumatism, gick ner fram till år 2009 för att sedan öka en del. Övriga fysiska sjukdomar visar på samma typ av utveckling. Den tydligaste förändringen finns hos de psykiska sjukdomarna där sjukfallen har ökat markant sedan år 2009. År 2009 låg antalet sjukfall på ca 75 000 per år för att öka till 125 000 sjukfall år 2014, det är alltså en ökning med 50 000 sjukfall på endast fem år. Det gör psykiska sjukdomar till den vanligaste sjukskrivningsorsaken i sjukfall som varar längre än 14 dagar.

Rörelseorganens sjukdomar, som är bland de viktigaste och mest utbredda sjukdomarna, är en betydligt vanligare sjukskrivningsorsak bland män, framför allt vad gäller rygg, nacke och axelbesvär. Sjukskrivning i dessa typer av sjukdomar har ökat något, men inte alls lika mycket som de psykiska sjukdomarna. Männen har även en betydligt lägre nivå på antalet påbörjade fall än vad kvinnorna har, både vad gäller psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Det mest anmärkningsvärda resultatet är dock ökningen i antalet sjukfall för de psykiska sjukdomarna hos kvinnor. Antalet sjukfall för kvinnor har ökat från ungefär 50 000 fall per år, till ungefär 90 000 fall per år. Kvinnorna står således för 40 000 av de 50 000 fallen som ökat sedan år 2009, och står därmed för 80 procent av ökningen.

Sjukskrivning i psykisk sjukdom tenderar att vara besvärliga, och leder oftast till stora kostnader. Orsaken till detta är att dessa typer av sjukskrivningar ofta är väldigt långa. Genomsnittet för alla sjukdomar är 43 dagar, medan sjukskrivning i psykiska sjukdomar ligger i genomsnitt på 75 dagar. Strax därefter kommer tumörer (cancer) med i genomsnitt 64 sjukskrivningsdagar. Ulrik Lidwall framhöll även att det finns stora variationer inom de psykiska sjukdomarna, det finns således vissa psykiska sjukdomar som är betydligt besvärligare att bota eller lindra än andra.

Sjukskrivningslängd för psykiska sjukdomar

De två vanligaste psykiska sjukdomarna i sjukskrivning går under namnen anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (ICD specifikation). Denna grupp har hos kvinnorna ökat från ungefär 21 000 sjukfall per år till ca 45 000 sjukfall. Därmed står kvinnor med de här diagnoserna för ungefär halva ökningen av den totala ökningen på 50 000 sjukfall per år. Dessa diagnoser har emellertid en tämligen god prognos vad gäller återgång till arbetet.

De sjukdomar som inte är lika vanliga är bland annat bipolär sjukdom och recidiverande depression, som innebär att man har haft en depressiv episod tidigare, och får det igen. Antalet recidiverande sjukfall hos kvinnor har ökat från ungefär 2000 sjukfall år 2009, till ca 5 500 sjukfall per år under 2015. Ångestsyndromen är vanligare, och har också ökat markant bland kvinnor, från ungefär 6 000 till 12 000 sjukfall per år. Båda sjukdomarna har även ökat hos männen, men inte lika påfallande som för kvinnorna. En tydlig tillväxt hos de diagnoser som är allvarliga kan alltså utläsas, och det är dessa diagnoser som leder till längre sjukskrivningar och som ökar risken för tidigt utträde ur arbetslivet.

Orsakerna till de ökade sjukfallen kan variera. De stora variationerna i sjukfrånvaron är svåra att förklara på samhällsnivå. Några av de viktigaste faktorerna som förekommit över tid är: konjunkturen, regelverk och lagstiftning och försäkringskassans kapacitet. Konjunkturens betydelse visas bland annat då arbetslösheten stiger. Då disciplineras arbetskraften och man sjukskriver sig inte i lika hög grad. Samma mönster kan ses när fler kommer in på arbetsmarknaden, fler sjukskriver sig då fler är i arbete, och vice versa, när det blir en mindre selekterad grupp som har arbete. I Sverige har detta dock inte märkts av särskilt mycket. Det man brukar lyfta fram är förändrade psykosociala arbetsvillkor till följd av nedskärningar, det var bland annat detta som förklarade höga sjukskrivningstal i början av 1990-talet.

Lagstiftningen har också haft en betydelse, men mycket av den lagstiftning som har skett under senare år har förstärkt redan pågående trender. Ett exempel är tidsgränserna och den så kallade bortre parentesen som infördes år 2008 som troligtvis pressade ner en nedåtgående trend ytterligare.

Försäkringskassan är självklart en viktig aktör. Om Försäkringskassan inte har kapacitet att på ett bra sätt bedöma rätten till sjukpenning kan det påverka utfallet, men tyvärr vet man alldeles för lite om sambandet. Det man däremot vet är att Försäkringskassan inte har några starka verktyg när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det finns inga särskilda pengar avsatta för det och det är arbetsgivarna som har huvudansvaret för rehabiliteringen.   

Det finns stora skillnader mellan kvinnor och män. Fler kvinnor jobbar inom verksamheter med en mer problematisk arbetsmiljö, och det kan vara en del av förklaringen till de stora skillnaderna vad gäller sjukfrånvaron mellan män och kvinnor. Enligt den så kallade krav- och kontrollmodellen kan större inflytande över arbetet vara en skyddande faktor som gör hanteringen av höga krav eller en hög arbetstakt enklare. Tyvärr så har det inte skett någon större förändring på arbetsplatserna vad gäller inflytande i arbetet.

Ytterligare en indikator är sömnbesvär. Andelen kvinnor och män som varje vecka har svårt att sova på grund av tankar på jobbet har ökat. I början på 1990-talet var det ungefär 12-13 procent, både män och kvinnor, som upplevde sömnbesvär. År 2013 var det ca 28 procent av kvinnorna och ungefär 20 procent av männen som upplevde sömnbesvär, och för kvinnorna skedde en tydlig ökning under slutet av 2011. Enligt Ulrik Lidwall är de ökade sömnbesvären en av de skarpaste indikatorerna av att det har skett en förändring över tid när det gäller den psykiska hälsan.

Sammantaget kan man se att en förändring ägde rum under 1990-talet och att arbetsbelastningen har legat kvar på en högre nivå sedan dess. Vi har helt enkelt ett annat arbetsliv än vi hade före 1990-talskrisen.

Individfaktorer är självfallet av betydelse för sjukfall i psykisk sjukdom. Med uppgifter som finns på individnivå går det att göra jämförelser mellan olika grupper som har olika typer av exponering, egenskaper och levnadsförhållanden. Några skillnader mellan grupper som kan nämnas är:

– Kvinnor har 28 % högre risk än män för sjukfall i psykisk diagnos. Skillnaden kan bland annat bero på skillnader i arbetsmiljö och i privatlivet. Kvinnor tar ett större ansvar för hem och familj, även om det sakta håller på att utvecklas i en annan riktning.
– Risken är högst i åldersgruppen 30–39 år.
– Risken är högre för de med barn i åldern 3–12 år. Studier har visat att när barnen är som yngst (förskoleålder) så dominerar stressreaktioner hos föräldrar, medan när barnen blir äldre så förekommer depressioner i högre grad.
– Civilstånd spelar roll. Frånskilda, samt änkor/änklingar löper en högre risk för sjukskrivning i psykisk sjukdom jämfört med de som är gifta. Socialt stöd i privatlivet är alltså viktigt.
– Högre risk i storstäder och förortskommuner. Detta är ett internationellt mönster, men det är svårt att förklara vad det beror på just för Sverige.
– Högre risk bland offentligt anställda. Offentliganställda är en stor grupp, särskilt offentliganställda i kommunerna (över 900 000 anställda). Det är således en stor grupp som är i riskzonen för att bli sjukskrivna i psykisk sjukdom.
– Högre risk bland individer med kontaktyrken, det vill säga yrken som innebär nära kontakt med kunder, brukare, klienter, patienter, med mera. Här ligger riskerna på uppåt 20 procent för vissa yrkesgrupper, jämfört med genomsnittet som ligger på 5-10 procent.

Samband mellan psykosocial arbetsmiljö och sjukfall i psykisk sjukdom

Sjuksköterskor, lärare, barnmorskor och vård- och omsorgspersonal har ofta en hög arbetsbelastning och löper också en högre risk för sjukfall i psykisk sjukdom. Har man en psykosocialbelastning är det en högre risk för sjukfall i de psykiska sjukdomarna, medan en ergonomisk belastning leder till sjukfall i rörelseorganens sjukdomar i högre utsträckning. Arbetsmiljö är således en av de viktigaste faktorerna och en av de faktorer man faktiskt kan göra någonting åt.