När sjukvården blev en marknad – effekter och alternativ

sjukvård, välfärd och demokrati

Läs När sjukvården blev en marknad (pdf)

Läs När sjukvården blev en marknad som ebok (epub)

”Borde läsas av såväl de som arbetar i vården som av politiker och den breda allmänheten” –  Läkartidningen

Från behovsstyrd till marknadsstyrd. Vad hände med den svenska sjukvården egentligen? Professor Göran Dahlgrens bok När sjukvården blev en marknad – effekter och alternativ om Sveriges ojämlika vård ger avtryck i debatten.

I en recension i Läkartidningen skriver professor Bo Burström:

”En intressant historia om det systemskifte i svensk hälso- och sjukvård som ägt rum under de senaste decennierna, från behovsstyrning till marknadsstyrning … insiktsfulla och faktagrundade förklaringar till systemskiftet … Dahlgrens bok borde läsas av såväl de som arbetar i vården som av politiker och den breda allmänheten. I boken påpekas bristen på diskussion och debatt kring systemskiftet: vet vi egentligen vad som hänt, vem är det som styr utvecklingen, och vill vi ha det så här? Dahlgren visar i boken också på alternativ.”

Idag har svensk sjukvård blivit en marknad. Vinstmöjligheter och lönsamhet snarare än behov av vård styr i allt högre grad den skattefinansierade vårdens organisering och fördelning. Detta skapar en alltmer fragmentiserad och ojämlik vård. En av sjukvårdspolitikens största utmaningar borde vara att bryta marknadiseringen av vården. I denna bok redovisas både effekter av vårdens kommersialisering och konkreta förslag som bidrar till en bättre och jämlikare vård och hälsa.

Boken är utgiven med stöd av Arena idé och i samarbete med nätverket Gemensam Välfärd.

---

”Det pågår ett dubbelt systemskifte i vården”

Lyssna på det första avsnittet av Rapportpodden! Göran Dahlgren samtalar med Lisa Pelling, Arena Idés utredningschef. De pratar bland annat om hur utvecklingen inom vården går stick i stäv med lagen, hur etableringskontroll är ett avgörande steg mot en mer jämlik vård och hur sammanblandningen av privat och offentlig vård blir dyr för skattebetalarna.

---

Förslag för en bättre och mer jämlik vård

För att uppnå en bättre och mer jämlik vård krävs att vi bryter marknadsorienteringen inom sjukvården. Det skriver Göran Dahlgren i en debattartikel i Altinget och presenterar fyra åtgärdsförslag, bland annat en avveckling av obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. Läs även hans debattartikel i Dagens Samhälle med rubriken ”Vårdvalen gör sjukvården dyrare och mer ojämlik”.

---

Förord 

En stabil majoritet av svenska folket vill att den sjukvård som finansieras av skattepengar ska drivas utan vinstintresse. Samtidigt pågår ett systemskifte i motsatt riktning inom vården. Det är ett skifte från behovsstyrning till marknadsstyrning, och ett skifte som innebär att vården styrs alltmer av kommersiell logik och allt mindre av vårdpolitiska beslut och lagar.

Svensk sjukvård utförs i ökande grad av kommersiella vårdföretag som finansierar sin verksamhet med skattepengar. Samtidigt med denna expansion av den skattefinansierade privatiseringen av vården, har marknadsorienterade ekonomiska styrsystem införts inom den offentligt drivna vården.

Det är dags att undersöka om de senaste årens genomgripande förändringar bidragit till eller motverkat svensk sjukvårds övergripande mål: en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, som det heter i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf.

Det finns också ett stort behov av att formulera tydliga framtidsalternativ till dagens marknads- och vinststyrda vård.

Tankesmedjan Arena Idé och nätverket Gemensam Välfärd vill med denna skrift, författad av professor Göran Dahlgren, bidra till ett välgrundat samtal om hur marknadiseringen av vården påverkat människors rätt till vård på lika villkor. Vår ambition är också att visa hur en god och behovsstyrd vård som drivs utan vinstintresse kan utformas.

Strategiska hälso- och sjukvårdspolitiska frågor måste diskuteras i den vanliga demokratiska processen. Beslut om den skattefinansierade vårdens utveckling och lokalisering ska fattas av medborgarna och de politiska företrädare de valt till riksdag, regioner och landsting – inte av de kommersiella vårdföretagens ägare. Denna skrift ger värdefulla fakta, analyser och förslag till denna process.

Stockholm och Uppsala i juli 2018

Christer Hogstedt, Gemensam Välfärd och Lisa Pelling, Arena Idé

---

Innehåll:

Inledning
– Varför denna bok?
– Bokens värdegrund och disposition
– Tack!

DEL 1
VÅRDENS SUCCESSIVA MARKNADSORIENTERING OCH PRIVATISERING

Kapitel 1. Vägen mot en privatiserad sjukvårdsmarknad
– Privatiseringsprocessens fyra faser

Kapitel 2. Den offentliga primärvården utvecklas (Fas 1)
– Vårdbehoven i fokus

Kapitel 3. Sjukvården blir en marknad (Fas 2)
– Det krävs inget systemskifte!
– New public management införs
– Beställar-utförarsystem utvecklas
– Intäktsfinansiering ersätter ramanslag
– Ersättningsystem inom primärvården
– Ersättningssystem inom sjukhusvården

Kapitel 4. Snabbast möjliga privatisering (Fas 3)
– All vård kan privatiseras
– Konkurrens öppnar för privat vinstdriven vård
– Lagen om offentlig upphandling (LOU)
– Avknoppning
– Utmaningsrätt
– Lagen om valfrihetssystem (LOV)
– Idén med valfrihetssystem
– Priskonkurrens ersätts med obefintlig kvalitetskonkurrens
– LOV infördes utan några konsekvensanalyser
– Lagen om obligatoriska vårdvalssystem i primärvården
– Vårdvalet öppnar för fristående privata digitala vårdföretag
– Valfrihetssystem inom den öppna specialistsjukvården
– Lagen om läkarvårdsersättning (LOL)
– Etableringsfrihet
– Startlag för privatisering av offentliga sjukhus
– Fortsatt privat drift av Capio S:t Görans sjukhus
– Offentlig–privat samverkan (OPS)
– Borgerligt ”nej” till reglering av vårdmarknaden

Kapitel 5. Ökad privat finansiering (Fas 4)

DEL 2
EFFEKTER AV DET DUBBLA SYSTEMSKIFTET

– Kapitel 6. Systemskiftets två ”synvändor”
– Den ideologiska synvändan – från behovsstyrd till vinststyrd vård
– Den juridiska synvändan – från vårdpolitiska till kommersiella lagar
– Sammanfattande kommentar

Kapitel 7. Ökad offentlig finansiering av privat vinstdriven vård
– Kraftigt ökat utbud av offentligt finansierade privata vinstdrivna vårdcentraler
– Den privata vinstdrivna vårdens ägarstruktur
– Ägarprövning
– Tidiga varningssignaler
– Kraftig ökning av den öppna specialistvården i Stockholm
– Mycket begränsad privatisering av offentliga sjukhus
– Privata hyrläkare – en form av privatisering landstingen vill avveckla
– Minskad andel av de offentliga vårdresurserna till privat icke vinstdriven vård
– Oförändrade villkor för helprivata kommersiella vårdgivare

Kapitel 8. Gapet mellan stad och landsbygd vidgas
– Vård på lika villkor
– Närhet till vård
– Lands- och glesbygdsbor missgynnas
– Missvisande analyser av de ökande geografiska skillnaderna
– Etableringsfriheten försvårar rekryteringen av läkare till underförsörjda landsbygdsområden
– Möjligheter att lokalisera privat vinstdriven vård i olönsamma områden
– I ett internationellt perspektiv är det ovanligt med en vinststyrd lokalisering av offentligt finansierad vård

Kapitel 9. Ökande skillnader i vårdutbud mellan storstädernas hög- och låginkomstområden
– Låginkomstområden missgynnas
– Viktade ersättningar har inte minskat det ojämlika vårdutbudet

Kapitel 10. Ökande social ojämlikhet i vårdutnyttjande
– Behov är inte detsamma som efterfrågan
– Vårdbehov och vårdutnyttjande
– Jämlik vård – två olika perspektiv
– Behovsrelaterat vårdutnyttjande före 2010 års vårdvalsreformer
– Otillfredsställda vårdbehov

Kapitel 11. Patienter med små vårdbehov prioriteras
– Behovs- och solidaritetsprincipen
– Patienter med stora vårdbehov missgynnas

Kapitel 12. Vårdsystemets kvalitet: Valfrihetsreformerna påverkar inte valfriheten
– Två kompletterande perspektiv på vårdens kvalitet
– Valfrihet är inte detsamma som ökad privatisering
– Fritt vårdval har funnits sedan början av 1990-talet
– Val av vårdgivare baseras mycket sällan på driftsformen
– Förutsättningarna för kunskapsbaserade val är mycket begränsade
– Valfrihet är ingen bra metod för bättre vårdkvalitet
– Valfriheten ökar för vårdföretagen

Kapitel 13. Vårdsystemets kvalitet: Förutsättningarna för kontinuitet, samverkan och innovationer försämras
– Kontinuitet i vården är en av vårdsystemets viktigaste kvaliteter
– Förutsättningarna för kontinuitet i vården försämras på en konkurrensutsatt vårdmarknad
– Konkurser minskar vårdens kontinuitet
– Privata hyrläkare leder till sämre kontinuitet i vården
– Fristående digitala läkare erbjuder sällan en fast läkarkontakt
– Systemskiftet försvårar samordning och samverkan inom vården
– Förutsättningar för innovationer och lokal anpassning begränsas

Kapitel 14. Väntetider och vårdköer ökar trots vårdgarantin
– Väntetiderna ökar i primärvården
– Väntetider till öppen specialistvård förblir långa
– Väntetider till operation eller annan behandling
– Okända ”gräddfiler” i köerna till offentligt finansierad vård
– Kända gräddfiler för privatfinansierade patienter till offentligt finansierade sjukhus

Kapitel 15. Vårdinsatsernas upplevda och medicinska kvalitet
– Allmänhetens förtroende för vården har försämrats
– Förtroendet för vården är högre bland hög- än låginkomsttagare
– Allmänläkarnas förtroende för vården har kraftigt minskat 195
– Leder vårdkonkurrens till bättre vårdkvalitet?
– Den upplevda vårdkvalitetens utveckling sedan vårdvalet infördes i primärvården 2010
– Samma patientupplevda vårdkvalitet vid offentliga och privata vårdcentraler
– Vårdens medicinska kvalitet
– Primärvårdens medicinska kvalitet är okänd
– Fristående digitala vårdföretag – ett hot mot patientsäkerheten
– Nationella kvalitetsregister för specialistvård
– Internationella jämförelser av vårdkvaliteten i vinstdriven respektive icke vinstdriven vård

Kapitel 16. Vårdens kommersialisering ökar totalkostnaderna
– God kostnadskontroll – ett villkor för en jämlikare vård
– Vårdföretagens intäkter är landstingets kostnader
– Konkurrens överges som prispressare
– Kostnadseffekter av vårdvalssystem i primärvården
– Vårdval leder till kraftigt ökade kostnader för den öppna specialistsjukvården
– Lägre kostnader vid privat drift av sjukhus?
– Internationella erfarenheter
– Kostnader vid privatisering av naturliga vårdmonopol
– Privata hyrläkare driver upp kostnaderna
– Ökade kostnader för administration och konsulter
– Ökade samhällsekonomiska kostnader för sjukskrivningar

Kapitel 17. Förlust av resurser avsedda för vård
– Vårdföretagens vinst en förlust av vårdresurser
– Ökade förluster på grund av fusk och korruption
– Offentlig–privat samverkan (OPS) vid byggande och drift av Nya Karolinska sjukhuset
– Försäljning av offentlig egendom till underpris
– Förlust av skatteintäkter genom skatteflykt

Kapitel 18. Högre produktivitet men lägre effektivitet
– Ökad produktivitet i den öppna vården
– Minskad effektivitet i den öppna vården

Kapitel 19. Omfördelning av makten över den skattefinansierade vården
– Minskad politisk makt
– Sjukvårdens demokratiska förankring undergrävs
– Ökad patientmakt för resursstarka men minskad för resurssvaga
– Vårdföretagens makt ökar

DEL 3
VÄGEN FRAMÅT. AVVECKLA VINSTINTRESSEN – UTVECKLA VÅRDEN

Kapitel 20. Från vinststyrd till behovsbaserad vård – tio strategiska förslag
– Inför etableringskontroll för att säkerställa en behovsbaserad lokalisering av vården
– Avveckla ”tvångs-LOV” inom primärvården och utveckla den icke vinstdrivna vården
– Avveckla den offentliga finansieringen av fristående digitala vårdföretag och utveckla den integrerade digitala vården
– Avveckla vårdvalssystemen inom den öppna specialistvå den och upphandla specialistvård enligt LOU
– Ersätt startlagen för privatisering av sjukhus med en stopplag
– Begränsa konkurrensideologin och utveckla formerna för samordning och samverkan
– Förstärk försvaret för en ökad offentlig finansiering av vården
– Lagstifta mot blandfinansiering, det vill säga särskilj offentligt och privat finansierad vård
– Primärvårdslyftet i underförsörjda landsbygdsregioner och urbana låginkomstområden
– Förstärk sjukvårdspolitikens demokratiska förankring

Avslutande kommentar
Referenser
Kortfattad presentation av författarens professionella bakgrund

---

Författare